Formulaire d'inscription Demande d'informations supplémentaires pour l'ouverture de votre dossier. Laboratoires – IRSST 505, boul. De Maisonneuve Ouest Montréal (Québec) H3A 3C2 Téléphone : (514) 288-1551 poste 306 Courriel : [email protected]

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Section I :	Identification de votre compagnie
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Section II :	Administrateur
Nom du responsable (admin) :
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Téléphone :			Poste:

Section III :	Facturation
Nom du responsable (facturation):
Cocher si le nom du responsable est requis sur la facture:
Courriel du responsable :
Cocher si la facture est requise par courriel:
Courriel pour envoi de facture (si different du responsable facturation) :
Téléphone :			Poste:

Section IV :	Adresse de facturation, si différente de celle mentionnée dans la section I
Département :
Adresse :
Ville et province :			Code postal :
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Section V :	Noms des demandeurs de services de laboratoire
Prénom et Nom	Profession/Titre	Courriel	Téléphone	Poste

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