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Formulaire d'inscription
Demande d'informations supplémentaires pour l'ouverture de votre dossier.
Laboratoires – IRSST
505, boul. De Maisonneuve Ouest
Montréal (Québec) H3A 3C2
Téléphone : (514) 288-1551 poste 306
Courriel :
[email protected]
Choisissez la langue :
English
Section I :
Identification de votre compagnie
Nom (compagnie) :
Département :
Adresse :
Ville et province :
Code postal :
Téléphone :
Poste:
Télécopieur :
Section II :
Administrateur
Nom du responsable (admin) :
Courriel du responsable :
Téléphone :
Poste:
Section III :
Facturation
Nom du responsable (facturation):
Cocher si le nom du responsable est requis sur la facture:
Courriel du responsable :
Cocher si la facture est requise par courriel:
Courriel pour envoi de facture (si different du responsable facturation) :
Téléphone :
Poste:
Section IV :
Adresse de facturation, si différente de celle mentionnée dans la section I
Département :
Adresse :
Ville et province :
Code postal :
Téléphone :
Poste:
Télécopieur :
Section V :
Noms des demandeurs de services de laboratoire
Prénom et Nom
Profession/Titre
Courriel
Téléphone
Poste
Cocher les services que vous utiliserez
Analyses ENVIRONNEMENTALES
Analyses TOXICOLOGIQUES
Analyses MICROBIOLOGIQUES
Masques barrières / APR de type N95 / Attestation BNQ pour PFF
Autres
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