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Section I :

Identification de votre compagnie

Nom (compagnie) :  
Département :
Adresse :  
Ville et province :   Code postal :  
Téléphone :   Poste:
Télécopieur :

Section II :

Administrateur

Nom du responsable (admin) :
Courriel du responsable :  
Téléphone : Poste:

Section III :

Facturation

Nom du responsable (facturation):  
Cocher si le nom du responsable est requis sur la facture:
Courriel du responsable :    
Cocher si la facture est requise par courriel:
Courriel pour envoi de facture (si different du responsable facturation) :  
Téléphone :   Poste:

Section IV :

Adresse de facturation, si différente de celle mentionnée dans la section I

Département :
Adresse :
Ville et province : Code postal :
Téléphone : Poste:
Télécopieur :

Section V :

Noms des demandeurs de services de laboratoire

Prénom et Nom

Profession/Titre

Courriel

Téléphone

Poste

Cocher les services que vous utiliserez

Analyses ENVIRONNEMENTALES
Analyses TOXICOLOGIQUES
Analyses MICROBIOLOGIQUES
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